しあわせマイサポーター申し込みフォーム
ご注文の内容
令和5年産しあわせ米
こちらはしあわせマイサポーター専用のフォームです。
まだ令和5年度のサポーターになられていない方はこちらからお申込下さい。サポーターの方は【令和5年度サポーター支援金を支払い済み】を選択して下さい。
（1）令和5年しあわせマイサポーター支援申込み（必須）
サポーター選択
サポーターに申込む （口数を入力して下さい）
令和5年度サポーター支援金を支払い済み
申込みの方は支援金口数
（2）しあわせ米の年間予約 商品の選択（必須）
商品（ご希望の自然栽培歴と重量）の選択
しあわせマイサポーターのみ申込み
【20kg】しあわせ米1～2年
【20kg】しあわせ米3～5年
【20kg】しあわせ米6年目以上
【20kg】もっとしあわせ米14年以上
【5kg】しあわせ米1～2年
【5kg】しあわせ米3～5年
【5kg】6年目以上
【5kg】もっとしあわせ米14年以上
※異なる年数を注文する場合は、完了した後に再度ご注文下さい。
（3）ご希望のお届け月と商品の袋数をご記入ください
玄米
発送月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
数量［袋］
発送月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
数量［袋］
精米（20kgは玄米の精米後の重量になります）
発送月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
数量［袋］
発送月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
数量［袋］
（4）お支払方法の選択（必須）
※サポーターのみの申込みでお米のご予約のないの方は【振込み（後払い）】を選択して下さい
支払方法選択
代引き
振込み（後払い）
コンビニ後払い
振込み（一括前払い）
備考欄
お客様の住所・氏名（ご請求先）
氏名（ご請求先）※名字と名前の間にスペースを入れない出下さい
フリガナ（必須）
（ハイフンなし）郵便番号（必須）
都道府県（必須）
市町村・番地（必須）
番地以降の住所
（ハイフンなし）電話番号
（ハイフンなし）携帯番号
メール（必須)
送り先 ※請求先と異なる場合に入力をして下さい
氏名（送り先）※名字と名前の間にスペースを入れない出下さい
氏名フリガナ
（ハイフンなし）郵便番号
都道府県
市町村・番地
番地以降の住所
（ハイフンなし）電話番号
（ハイフンなし）携帯番号
メール
送信のご確認
上記内容のお間違いのないかご確認の上、完了ボタンを押して下さい。
入力を完了する
copyright 2019 UsahonHyakusho